고위험 임산부 의료비 지원 신청서
지원 대상자	성 명								생년월일
	연락처		(주 소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	질병명		□ 조기진통 □ 분만관련 출혈 □ 중증 임신중독증 □ 양막의 조기파열 □ 태반조기박리 □ 전치태반 □ 절박유산 □ 양수과다증 □ 양수과소증 □ 분만전 출혈 □ 자궁경부무력증 □ 고혈압 □ 다태임신 □ 당뇨병 □ 대사장애를 동반한 임신과다구토 □ 신질환 □ 심부전 □ 자궁 내 성장 제한 □ 자궁 및 자궁의 부속기 질환
	질병코드								최초진단일		년 월 일
	분만예정일		년 월 일						분만일		년 월 일
	지급계좌번호								은행명/예금주
	의료보장		□ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례) □ 의료급여 외 기초생활보장수급자(생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감대상/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
신청인	성명								관계
	연락처		(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업		□ 없음 □ 있음 (시술기관명＞ )
후원여부	개인□단체후원		□ 없음 □ 있음(내용＞ , 금액＞ 원)
	기타		□ 없음 □ 있음(내용＞ , 금액＞ 원)
지급보증 신청	□예 □아니오		입급은행 및 계좌번호
입원진료비 지원신청내역	지원신청대상 의료비 (=C+D+E)		입원진료비
			급여진료비							비급여진료비
			A		B			C		D			E
			본인부담금		공단부담금			전액본인부담금		선택진료료			선택진료료 외
	원		원		원			원		원			원
유의사항	□ 허위내용 기재 시, 지원대상에서 제외하고 지급한 의료비를 환수 조치함 □ 의료비 지급 후 타 법률 등에 의한 지원금□후원금 등을 받은 경우, 반드시 관할 보건소에 관련 내용을 신고하여야 하고 지급한 의료비를 환수 조치함
	유의사항 확인여부			□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
첨부서류＞ (공통)		□ 진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) □ 입□퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 □ 주민등록등본 1부* □ 지원금 입금계좌통장 사본 1부(지원대상자 명의) □ 신청인 신분증(본인 확인용) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능

고위험 임산부 의료비 지원사업 개인정보 제공 동의서
고위험 임산부 의료비 지원사업과 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. □ 다 음 □ ■ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업＞보건복지부, 전국 보건소(시□도사업과 포함), 한국사회보장정보원, 인구보건복지협회, 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ■ 개인정보(DB) 수집의 목적 □ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원대상자 선정 및 관리 □ 보건소통합정보시스템을 통한 의료비 지원신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 □ 고위험 임산부 의료비 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 □ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ■ 개인정보 수집 항목 □ 고위험 임산부＞성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 입원치료횟수 등 ■ 개인정보 보유 및 이용기간 □ 보건복지부□전국 보건소(시□도사업과 포함)에서 대상자 선정□관리를 위한 개인정보 수집□활용시 ＞영구 ■ 개인정보 조회□열람□활용 동의 내용 □ 주민등록등(초)본 조회□열람(세대원 수, 출생여부 확인) □ 가족관계증명서(가족관계 및 가구원수 확인) □ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) □ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) □ 고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청, 입원진료별 세부내역, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 □ 고위험 임산부 의료비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 □ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 □행정정보공동이용□ 조회 동의 ■ 개인정보 수집 동의 거부 □ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용		고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보처리	행정정보공동이용 조회
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 □고위험 임산부 의료비 지원사업 지원신청□과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명		주민등록번호		관 계□		동의 확인(서명)
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